凍結保存-20230331

　　
保存期間について
申請手続きの注意事項
申請手続きの方法
お支払い方法
書類郵送先
振込先
料金



凍結保存手続き（2022年3月31日以前に胚凍結している方）

重要

凍結保存した胚・卵子・精子・精巣精子の残りが1個又は1本でもある場合は、凍結期限内に保存期間延長か破棄の申請手続きが必要です。
凍結期限を過ぎての手続きの場合、延滞料金が加算されます。
※ 2022年4月1日以降に保険適用で採卵し凍結した胚は保存料も保険適用（3年間）となります。

申請手続きの注意事項

  • 申請手続きには凍結に関する申請書の提出が必要です。
  • 申請書は凍結胚・凍結卵子・凍結精子・凍結精巣精子と分かれています。お間違いないようご注意ください。
  • お手続きは1回の採卵ごと。精子は1回の凍結ごとに必要です。
  • 凍結精巣精子は、1回の搬入ごとに申請が必要です。
  • 申請書の署名欄は必ずご本人が直筆でご記入ください。
  • 申請書の記載に誤りや記入漏れがあった場合、手続きを完了することが出来ず再提出が必要となります。記載誤りや記入漏れには十分ご注意ください。
  • 受付期間の開始の規定は特にありませんが、お支払い済みの更新料金の返金は致しません。
  • 凍結期限を過ぎての延長、破棄のお手続きは、当クリニック規定の延滞料金が発生します。
  • 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死去された場合には、「卵子・胚凍結保存の同意書」に記載してある通り、凍結胚の保存更新はできません。
  • 当院では凍結保存の最終更新手続きを妻年齢49歳迄としております。
  • ご不明点がございましたらお電話でお問い合わせください。

申請手続きの方法

  • ① ご自身に該当する凍結に関する申請書をご用意ください。

    申請書の入手方法

    • 1. 受付にてお受け取り。
    • 2. HPからダウンロードして印刷。
    • 3. スマートフォンからコンビニエンスストアで印刷。
      （例）ネットプリント・プリントスマッシュ
    • 4. ご自身で印刷できない場合は、必要な申請書・枚数・診察券番号・氏名を書いたメモと返信用封筒（必要な切手を貼り、送付先をご記入ください。）を当院へ郵送。必要な申請書を返送します。

  • ③ クリニックに申請書を提出。

  • ④ 料金のお支払い。（凍結期限内の破棄の申請は、料金はかかりません。）
    （料金はこちら）申請書の提出・お支払い方法は、次にご紹介する3つの方法があります。

  • ⑤ クリニックから申請書控えと領収書（お支払いがある方のみ）をお受け取りください。

申請書の提出・お支払い方法

申請書の提出・お支払いは以下3つの方法からお選びください。

来院

※ 受付時間：平日9:00～16:30　土曜9:00～12:30

  • ② 受付で内容を確認。

  • ④ 申請書控えをお渡し。

郵送（振込）

  • ① 凍結保存期限内（消印日有効）に下記2点を当院へ郵送してください。住所はこちら。

  • ② 凍結保存期限内に料金を振込。（期限内の破棄の申請は料金はかかりません。）振込先・料金はこちら
    • 1. 振込と郵送は1週間以内にお願い致します。
    • 2. 振込手数料は患者様負担となります。

郵送（現金書留）

  • ① 凍結保存期限内（消印日有効）に下記の3点を当院へ郵送してください。住所はこちら。
  • ② 申請書・料金を確認した後、控えと領収書を返送致します。

書類郵送先

〒178-0063
東京都練馬区東大泉1-27-19　アラウダ大泉ビル
ウイメンズ・クリニック大泉学園　事務局宛

振込先

銀行名 きらぼし銀行　本店営業部　普通口座
口座番号 5054139
口座名義 イ）レニアカイウイメンズクリニックオオイズミガクエン　リジチョウ　タケタニユウジ
医療法人社団　レニア会　ウイメンズクリニック大泉学園　理事長　武谷雄二

※ 口座名義をご入力いただく場合は、イ）レニアカイから入力していただき文字数制限いっぱいになったところで入力終了としてください。

料金（税込）

凍結胚・卵子

保存延長料 36,300 / 1年
延滞料金 5,500 / 1ヶ月

金額の単位は円

凍結精子・精巣精子

保存延長料 12,100 / 1年
延滞料金 1,100 / 1ヶ月

金額の単位は円