問診票メール送信


    本人

    ※必須 氏名

    ※必須 ふりがな

    ※必須 生年月日

    ※ 半角数字
    西暦 年  月 

    ※必須 年齢

    ※ 半角数字
    生年月日から計算 

    ※必須 身長

    ※ 半角数字
    cm

    ※必須 体重

    ※ 半角数字
    kg

    血液型

    ※ 検査データがあれば持参してください。
     Rh(

    職業

    夫(パートナー)

    氏名

    ふりがな

    生年月日

    ※ 半角数字
    西暦 年  月 

    年齢

    ※ 半角数字
    生年月日から計算 

    身長

    ※ 半角数字
    cm

    体重

    ※ 半角数字
    kg

    職業

    受付情報(本人)

    ご夫婦で検査・治療をお考えの場合は、それぞれご入力ください。カルテを作成します。

    ※必須 電話番号

    ※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)

    ※必須 郵便番号

    ※ ハイフンなし半角数字 (例:xxxxxxx)

    ※必須 都道府県

    ※必須 市区町村

    ※必須 番地・建物名

    ※必須 メールアドレス

    IDをお持ちの方はご記入ください

    アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID

    きよせの森 コミュニティクリニック ID

    あおぞら レディス クリニック ID

    受付情報(夫またはパートナー)

    電話番号

    ※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)

    郵便番号

    ※ ハイフンなし半角数字 (例:xxxxxxx)

    都道府県

    市区町村

    番地・建物名

    IDをお持ちの方はご記入ください

    アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID

    きよせの森 コミュニティクリニック ID

    あおぞら レディス クリニック ID

    問診票

    ※必須 不妊期間

    ※ 半角数字
    年  か月

    ※必須 受診された目的はどれですか?
    (複数選択可)

    ※ 受診目的を必ず1つ以上選択してください。

    • 異常がないか検査を受けたい

    • 不妊治療を受けたい
      (タイミング療法
      人工授精体外受精)

    • 相談したい

    • セカンドオピニオン

    ※必須 薬物アレルギーはありますか?

    • 薬物アレルギー 

    • 抗生剤鎮痛剤
      ヨード造影剤
      その他

    ※必須 食物アレルギーはありますか?

    • 食物アレルギー 

    • アルコールナッツ類
      大豆
      その他

    ※必須 その他アレルギーはありますか?

    • その他アレルギー 

    • ゴム・ラテックス花粉症
      金属
      その他

    ※必須 喫煙について

    喫煙 

    ※ 半角数字
    1日 本  歳から吸っている

    ※必須 飲酒について

    飲酒 

    ※ 半角数字
    「飲む」と答えた方 週

    ※必須 喘息について

    喘息 

    • ※ 半角数字
      発症年齢
      歳 西暦 年 

    • ※ 半角数字
      最終発作
      歳 西暦 年 

    • 現在治療
      なしあり

    • 使用薬剤

    ※必須 麻酔について

    麻酔を受けたこと 
    ※ 歯科の麻酔を含む


    • 麻酔の種類
      全身麻酔局所麻酔

    • 麻酔によるトラブル
      なしあり

    ※必須 常用薬剤について

    • 常用薬剤 

    ※必須 持病、既往歴について

    ※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。

    持病、既往歴 

    持病、既往歴 ①

    • ※ 半角数字
      発病年齢・時期 
      歳 西暦 年 

    • 治療経過 
      治療済治療中未治療


    持病、既往歴 ②

    • ※ 半角数字
      発病年齢・時期 
      歳 西暦 年 

    • 治療経過 
      治療済治療中未治療


    持病、既往歴 ③

    • ※ 半角数字
      発病年齢・時期 
      歳 西暦 年 

    • 治療経過 
      治療済治療中未治療


    持病、既往歴 ④

    • ※ 半角数字
      発病年齢・時期 
      歳 西暦 年 

    • 治療経過 
      治療済治療中未治療

    ※必須 手術歴について

    手術歴 

    手術歴 ①

    • ※ 半角数字
      年齢・時期  歳 西暦 年 


    手術歴 ②

    • ※ 半角数字
      年齢・時期  歳 西暦 年 


    手術歴 ③

    • ※ 半角数字
      年齢・時期  歳 西暦 年 

    ※必須 家族歴について

    ご自分の両親・兄弟・子供で下記のご病気があればチェックしてください。

    糖尿病高血圧重篤な遺伝病その他の病気

    ※必須 夫婦生活について

    • ※ 半角数字
      頻度  

    • 性交痛 なしあり

    夫について

    • 勃起できない
      挿入できない
      射精できない激務
      単身赴任中

    ※必須 婚姻歴について

    本人

    婚姻歴 

    ※ 半角数字
    入籍年月日 西暦

    ※ 半角数字
    離婚年月日 西暦
    再婚年月日 西暦
    前夫との子 なしあり

    ※ 半角数字
    入籍予定 なしあり
    西暦

    夫(パートナー)

    婚姻歴 

    前妻との子 なしあり

    ※必須 妊娠歴について

    • 妊娠歴 

    • ※ 化学流産とは子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないごく初期の妊娠/流産のことです。
      化学流産 

      なしあり

    妊娠歴 ①

    • 妊娠方法 
      自然タイミング療法
      人工授精体外受精

    • 妊娠経過 
      経腟分娩帝王切開
      流産異所性妊娠
      中絶

    • ※ 半角数字
      週数

    • ※ 半角数字
      年月日 
      西暦

    • ※ 半角数字
      児の性別/出生体重
      g

    • 妊娠中や分娩時の異常
      重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量

    • 病院名


    妊娠歴 ②

    • 妊娠方法 
      自然タイミング療法
      人工授精体外受精

    • 妊娠経過 
      経腟分娩帝王切開
      流産異所性妊娠
      中絶

    • ※ 半角数字
      週数

    • ※ 半角数字
      年月日 
      西暦

    • ※ 半角数字
      児の性別/出生体重
      g

    • 妊娠中や分娩時の異常
      重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量

    • 病院名


    妊娠歴 ③

    • 妊娠方法 
      自然タイミング療法
      人工授精体外受精

    • 妊娠経過 
      経腟分娩帝王切開
      流産異所性妊娠
      中絶

    • ※ 半角数字
      週数

    • ※ 半角数字
      年月日 
      西暦

    • ※ 半角数字
      児の性別/出生体重
      g

    • 妊娠中や分娩時の異常
      重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量

    • 病院名


    妊娠歴 ④

    • 妊娠方法 
      自然タイミング療法
      人工授精体外受精

    • 妊娠経過 
      経腟分娩帝王切開
      流産異所性妊娠
      中絶

    • ※ 半角数字
      週数

    • ※ 半角数字
      年月日 
      西暦

    • ※ 半角数字
      児の性別/出生体重
      g

    • 妊娠中や分娩時の異常
      重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量

    • 病院名

    ※必須 月経について

    最近3ヶ月の状況

    • ※ 半角数字
      最終月経
      西暦 日 ~

    • ※ 半角数字
      授乳 なしあり

      断乳後 か月

    • ※ 半角数字
      産後月経再来日(該当しない場合は記入不要)
      西暦 日 ~

    • ※ 半角数字
      初経年齢

    • ※ 半角数字
      月経周期

    • ※ 半角数字
      持続期間

    • 月経周期不順
      なしあり

    • 月経量
      普通

    • 月経痛

    月経痛が重い方

    • 症状
      下腹部痛腰痛
      頭痛吐き気

    • 鎮痛剤 なしあり

    • その他症状
      不正出血異常乳汁(漏出)
      その他

    不妊に関する検査

    ※ 以下の検査データをお持ちの場合は初診の際にご持参ください。

    子宮頸がん検査

    AMH(抗ミュラー管ホルモン)

    風疹抗体検査

    抗精子抗体検査

    麻疹抗体検査

    フーナー検査

    成人以後の風疹ワクチン接種

    子宮卵管造影検査

    成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種

    精液検査

    クラミジア抗体検査(血液)

    B型肝炎

    クラミジア抗原検査(おりもの)

    C型肝炎

    TSH(甲状腺刺激ホルモン)

    梅毒

    ホルモン検査 生理中

    HIV

    ホルモン検査 高温期

    ※必須 治療を行った病院

    他院の治療歴 

    治療を行った病院 ①

    • 病院名

    • ※ 半角数字
      西暦 月 ~
      西暦

    • ※ 半角数字
      タイミング療法

    • ※ 半角数字
      人工授精

    • ※ 半角数字
      体外受精(採卵)

    • ※ 半角数字
      胚移植

    • その他


    治療を行った病院 ②

    • 病院名

    • ※ 半角数字
      西暦 月 ~
      西暦

    • ※ 半角数字
      タイミング療法

    • ※ 半角数字
      人工授精

    • ※ 半角数字
      体外受精(採卵)

    • ※ 半角数字
      胚移植

    • その他

    診察、治療について
    ご本人の希望はありますか?

    夫(パートナー)は不妊治療について
    どのようにお考えですか?

    ※必須 受診・治療について不安はありますか?

    夫(パートナー)についてお答えください

    ※必須 現在の健康状態

    ※必須 常用薬

    ※必須 今までに病気にかかったことが
    ありますか?

    ※ 精巣疾患・甲状腺疾患・放射線治療・鼠径ヘルニア・おたふく・外陰部の外傷を含む

    • ※ 半角数字
      歳 

    ※必須 アレルギー、嗜好品など

    • 薬品アレルギー 

    • 食物アレルギー 

    • その他のアレルギー 

    • 喘息 

    • 喫煙  1日

    • 飲酒 

    ※必須 生活習慣について

    • サウナや熱めのお風呂によくはいりますか? 

    • 自転車やバイクに良く乗りますか? 

    ※必須 精液検査を希望しますか?

    その他気になることやご質問があれば
    ご記入ください。