問診票メール送信 2023 test ホーム 問診票メール送信 2023 test [ Japan 本人 ※必須 氏名 ※必須 ふりがな ※必須 生年月日 ※ 半角数字西暦 年 月 日 ※必須 年齢 ※ 半角数字生年月日から計算 歳 ※必須 身長 ※ 半角数字 cm ※必須 体重 ※ 半角数字 kg 血液型 ※ 検査データがあれば持参してください。—以下から選択してください—ABOAB Rh（ —以下から選択してください—＋－ ） 職業 夫（パートナー） 氏名 ふりがな 生年月日 ※ 半角数字西暦 年 月 日 年齢 ※ 半角数字生年月日から計算 歳 身長 ※ 半角数字 cm 体重 ※ 半角数字 kg 職業 Japan 受付情報（本人） ご夫婦で検査・治療をお考えの場合は、それぞれご入力ください。カルテを作成します。 ※必須 電話番号 ※ ハイフンあり半角数字 （例：xxx-xxxx-xxxx） ※必須 郵便番号 ※ ハイフンなし半角数字 （例：xxxxxxx） ※必須 都道府県 ※必須 市区町村 ※必須 番地・建物名 ※必須 メールアドレス IDをお持ちの方はご記入ください アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID きよせの森 コミュニティクリニック ID あおぞら レディス クリニック ID Japan 受付情報（夫またはパートナー） 電話番号 ※ ハイフンあり半角数字 （例：xxx-xxxx-xxxx） 郵便番号 ※ ハイフンなし半角数字 （例：xxxxxxx） 都道府県 市区町村 番地・建物名 IDをお持ちの方はご記入ください アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID きよせの森 コミュニティクリニック ID あおぞら レディス クリニック ID 問診票 ※必須 不妊期間 ※ 半角数字 年 か月 ※必須 受診された目的はどれですか？ （複数選択可） ※ 受診目的を必ず1つ以上選択してください。 異常がないか検査を受けたい 不妊治療を受けたい (タイミング療法人工授精体外受精) 相談したい セカンドオピニオン ※必須 薬物アレルギーはありますか？ 薬物アレルギー —以下から選択してください—なしあり 抗生剤鎮痛剤ヨード造影剤 その他 ※必須 食物アレルギーはありますか？ 食物アレルギー —以下から選択してください—なしあり アルコールナッツ類大豆卵 その他 ※必須 その他アレルギーはありますか？ その他アレルギー —以下から選択してください—なしあり ゴム・ラテックス花粉症金属 その他 ※必須 喫煙について 喫煙 —以下から選択してください—吸わない吸う ※ 半角数字1日 本 歳から吸っている ※必須 飲酒について 飲酒 —以下から選択してください—飲まない飲む ※ 半角数字「飲む」と答えた方 週 回 ※必須 喘息について 喘息 —以下から選択してください—なしあり ※ 半角数字発症年齢 歳 西暦 年 月 ※ 半角数字最終発作 歳 西暦 年 月 現在治療 なしあり 使用薬剤 ※必須 麻酔について 麻酔を受けたこと —以下から選択してください—なしあり※ 歯科の麻酔を含む 麻酔の種類 全身麻酔局所麻酔 麻酔によるトラブル なしあり ※必須 常用薬剤について 常用薬剤 —以下から選択してください—なしあり ※必須 持病、既往歴について ※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。 持病、既往歴 —以下から選択してください—なしあり 持病、既往歴 ① ※ 半角数字発病年齢・時期 歳 西暦 年 月 治療経過 治療済治療中未治療 持病、既往歴 ② ※ 半角数字発病年齢・時期 歳 西暦 年 月 治療経過 治療済治療中未治療 持病、既往歴 ③ ※ 半角数字発病年齢・時期 歳 西暦 年 月 治療経過 治療済治療中未治療 持病、既往歴 ④ ※ 半角数字発病年齢・時期 歳 西暦 年 月 治療経過 治療済治療中未治療 ※必須 手術歴について 手術歴 —以下から選択してください—なしあり 手術歴 ① ※ 半角数字年齢・時期 歳 西暦 年 月 手術歴 ② ※ 半角数字年齢・時期 歳 西暦 年 月 手術歴 ③ ※ 半角数字年齢・時期 歳 西暦 年 月 ※必須 家族歴について ご自分の両親・兄弟・子供で下記のご病気があればチェックしてください。 糖尿病高血圧癌重篤な遺伝病その他の病気 ※必須 夫婦生活について ※ 半角数字頻度 —以下から選択してください—週月 回 性交痛 なしあり 夫について 勃起できない挿入できない射精できない激務 単身赴任中（ —以下から選択してください—国内海外 ） ※必須 婚姻歴について 本人 婚姻歴 —以下から選択してください—初婚再婚未婚 ※ 半角数字入籍年月日 西暦 年 月 日 歳 ※ 半角数字離婚年月日 西暦 年 月 日 歳 再婚年月日 西暦 年 月 日 歳 前夫との子 なしあり ※ 半角数字入籍予定 なしあり西暦 年 月 日 夫（パートナー） 婚姻歴 —以下から選択してください—初婚再婚 前妻との子 なしあり ※必須 妊娠歴について 妊娠歴 —以下から選択してください—なしあり ※ 化学流産とは子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないごく初期の妊娠/流産のことです。化学流産 なしあり 妊娠歴 ① 妊娠方法 自然タイミング療法人工授精体外受精 妊娠経過 経腟分娩帝王切開流産異所性妊娠中絶 ※ 半角数字週数 週 ※ 半角数字年月日 西暦 年 月 日 歳 ※ 半角数字児の性別/出生体重 男女 g 妊娠中や分娩時の異常 重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量 病院名 妊娠歴 ② 妊娠方法 自然タイミング療法人工授精体外受精 妊娠経過 経腟分娩帝王切開流産異所性妊娠中絶 ※ 半角数字週数 週 ※ 半角数字年月日 西暦 年 月 日 歳 ※ 半角数字児の性別/出生体重 男女 g 妊娠中や分娩時の異常 重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量 病院名 妊娠歴 ③ 妊娠方法 自然タイミング療法人工授精体外受精 妊娠経過 経腟分娩帝王切開流産異所性妊娠中絶 ※ 半角数字週数 週 ※ 半角数字年月日 西暦 年 月 日 歳 ※ 半角数字児の性別/出生体重 男女 g 妊娠中や分娩時の異常 重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量 病院名 妊娠歴 ④ 妊娠方法 自然タイミング療法人工授精体外受精 妊娠経過 経腟分娩帝王切開流産異所性妊娠中絶 ※ 半角数字週数 週 ※ 半角数字年月日 西暦 年 月 日 歳 ※ 半角数字児の性別/出生体重 男女 g 妊娠中や分娩時の異常 重症悪祖切迫早産羊水胎盤異常高血圧分娩時出血多量 病院名 ※必須 月経について 最近3ヶ月の状況 ※ 半角数字最終月経 西暦 年 月 日 ～ ※ 半角数字授乳 なしあり断乳後 か月 ※ 半角数字産後月経再来日（該当しない場合は記入不要） 西暦 年 月 日 ～ ※ 半角数字初経年齢 歳 ※ 半角数字月経周期 ～ 日 ※ 半角数字持続期間 ～ 日 月経周期不順 なしあり 月経量 多普通少 月経痛 無軽中重 月経痛が重い方 症状 下腹部痛腰痛頭痛吐き気 鎮痛剤 なしあり その他症状 不正出血異常乳汁(漏出) その他 不妊に関する検査 ※ 以下の検査データをお持ちの場合は初診の際にご持参ください。 子宮頸がん検査 AMH(抗ミュラー管ホルモン) 風疹抗体検査 抗精子抗体検査 麻疹抗体検査 フーナー検査 成人以後の風疹ワクチン接種 子宮卵管造影検査 成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種 精液検査 クラミジア抗体検査(血液) B型肝炎 クラミジア抗原検査(おりもの) C型肝炎 TSH(甲状腺刺激ホルモン) 梅毒 ホルモン検査 生理中 HIV ホルモン検査 高温期 ※必須 治療を行った病院 他院の治療歴 —以下から選択してください—なしあり 治療を行った病院 ① 病院名 ※ 半角数字西暦 年 月 ～西暦 年 月 ※ 半角数字タイミング療法 回 ※ 半角数字人工授精 回 ※ 半角数字体外受精(採卵) 回 ※ 半角数字胚移植 回 その他 治療を行った病院 ② 病院名 ※ 半角数字西暦 年 月 ～西暦 年 月 ※ 半角数字タイミング療法 回 ※ 半角数字人工授精 回 ※ 半角数字体外受精(採卵) 回 ※ 半角数字胚移植 回 その他 診察、治療について ご本人の希望はありますか？ 夫（パートナー）は不妊治療について どのようにお考えですか？ ※必須 受診・治療について不安はありますか？ —以下から選択してください—とても不安少し不安あまりない全くない 夫（パートナー）についてお答えください ※必須 現在の健康状態 —以下から選択してください—健康病気あり ※必須 常用薬 —以下から選択してください—なしあり ※必須 今までに病気にかかったことが ありますか？ ※ 精巣疾患・甲状腺疾患・放射線治療・鼠径ヘルニア・おたふく・外陰部の外傷を含む —以下から選択してください—なしあり ※ 半角数字 歳 ※必須 アレルギー、嗜好品など 薬品アレルギー —以下から選択してください—なしあり 食物アレルギー —以下から選択してください—なしあり その他のアレルギー —以下から選択してください—なしあり 喘息 —以下から選択してください—なしあり 喫煙 —以下から選択してください—なしあり 1日 本 飲酒 —以下から選択してください—飲まない時々飲む毎日飲む ※必須 生活習慣について サウナや熱めのお風呂によくはいりますか？ —以下から選択してください—いいえ時々よく入る 自転車やバイクに良く乗りますか？ —以下から選択してください—いいえ時々よく乗る ※必須 精液検査を希望しますか？ —以下から選択してください—するしない その他気になることやご質問があれば ご記入ください。
