※必須 不妊期間
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※ 半角数字 年 か月
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※必須 受診された目的はどれですか?
(複数選択可)
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※ 受診目的を必ず1つ以上選択してください。
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※必須 薬物アレルギーはありますか?
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※必須 食物アレルギーはありますか?
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※必須 その他アレルギーはありますか?
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※必須 喫煙について
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※必須 飲酒について
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※必須 喘息について
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※必須 麻酔について
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麻酔を受けたこと ※ 歯科の麻酔を含む
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※必須 常用薬剤について
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※必須 持病、既往歴について
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※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。
持病、既往歴
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※必須 手術歴について
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※必須 家族歴について
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ご自分の両親・兄弟・子供で下記のご病気があればチェックしてください。
糖尿病高血圧癌重篤な遺伝病その他の病気
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※必須 夫婦生活について
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夫について
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※必須 婚姻歴について
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※必須 妊娠歴について
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※必須 月経について
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最近3ヶ月の状況
月経痛が重い方
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不妊に関する検査
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※ 以下の検査データをお持ちの場合は初診の際にご持参ください。
子宮頸がん検査
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AMH(抗ミュラー管ホルモン)
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風疹抗体検査
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抗精子抗体検査
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麻疹抗体検査
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フーナー検査
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成人以後の風疹ワクチン接種
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子宮卵管造影検査
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成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種
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精液検査
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クラミジア抗体検査(血液)
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B型肝炎
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クラミジア抗原検査(おりもの)
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C型肝炎
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TSH(甲状腺刺激ホルモン)
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梅毒
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ホルモン検査 生理中
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HIV
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ホルモン検査 高温期
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※必須 治療を行った病院
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他院の治療歴
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診察、治療について
ご本人の希望はありますか?
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夫(パートナー)は不妊治療について
どのようにお考えですか?
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※必須 受診・治療について不安はありますか?
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