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    生年月日から計算 

    ※必須 身長

    ※ 半角数字
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    ※ 半角数字
    kg

    血液型

    ※ 検査データがあれば持参してください。
     Rh(

    職業

    夫(パートナー)

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    受付情報(本人)

    ご夫婦で検査・治療をお考えの場合は、それぞれご入力ください。カルテを作成します。

    ※必須 電話番号

    ※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)

    ※必須 郵便番号

    ※ ハイフンなし半角数字 (例:xxxxxxx)

    ※必須 都道府県

    ※必須 市区町村

    ※必須 番地・建物名

    ※必須 メールアドレス

    IDをお持ちの方はご記入ください

    アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID

    きよせの森 コミュニティクリニック ID

    あおぞら レディス クリニック ID

    受付情報(夫またはパートナー)

    電話番号

    ※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)

    郵便番号

    ※ ハイフンなし半角数字 (例:xxxxxxx)

    都道府県

    市区町村

    番地・建物名

    IDをお持ちの方はご記入ください

    アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID

    きよせの森 コミュニティクリニック ID

    あおぞら レディス クリニック ID

    問診票

    ※必須 不妊期間

    ※ 半角数字
    年  か月

    ※必須 受診された目的はどれですか?
    (複数選択可)

    ※ 受診目的を必ず1つ以上選択してください。

    • 異常がないか検査を受けたい

    • 不妊治療を受けたい
      (タイミング療法
      人工授精体外受精)

    • 相談したい

    • セカンドオピニオン

    ※必須 薬物アレルギーはありますか?

    • 薬物アレルギー 

    • 抗生剤鎮痛剤
      ヨード造影剤
      その他

    ※必須 食物アレルギーはありますか?

    • 食物アレルギー 

    • アルコールナッツ類
      大豆
      その他

    ※必須 その他アレルギーはありますか?

    • その他アレルギー 

    • ゴム・ラテックス花粉症
      金属
      その他

    ※必須 喫煙について

    喫煙 

    ※必須 飲酒について

    飲酒 

    ※必須 喘息について

    喘息 

    ※必須 麻酔について

    麻酔を受けたこと 
    ※ 歯科の麻酔を含む

    ※必須 常用薬剤について

    • 常用薬剤 

    ※必須 持病、既往歴について

    ※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。

    持病、既往歴 

    ※必須 手術歴について

    手術歴 

    ※必須 家族歴について

    ご自分の両親・兄弟・子供で下記のご病気があればチェックしてください。

    糖尿病高血圧重篤な遺伝病その他の病気

    ※必須 夫婦生活について

    • ※ 半角数字
      頻度  

    • 性交痛 なしあり

    夫について

    • 勃起できない
      挿入できない
      射精できない激務
      単身赴任中

    ※必須 婚姻歴について

    本人

    婚姻歴 

    夫(パートナー)

    婚姻歴 

    ※必須 妊娠歴について

    • 妊娠歴 

    • ※ 化学流産とは子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないごく初期の妊娠/流産のことです。
      化学流産 

      なしあり

    ※必須 月経について

    最近3ヶ月の状況

    • ※ 半角数字
      最終月経
      西暦 日 ~

    • ※ 半角数字
      授乳 なしあり

      断乳後 か月

    • ※ 半角数字
      産後月経再来日(該当しない場合は記入不要)
      西暦 日 ~

    • ※ 半角数字
      初経年齢

    • ※ 半角数字
      月経周期

    • ※ 半角数字
      持続期間

    • 月経周期不順
      なしあり

    • 月経量
      普通

    • 月経痛

    月経痛が重い方

    • 症状
      下腹部痛腰痛
      頭痛吐き気

    • 鎮痛剤 なしあり

    • その他症状
      不正出血異常乳汁(漏出)
      その他

    不妊に関する検査

    ※ 以下の検査データをお持ちの場合は初診の際にご持参ください。

    子宮頸がん検査

    AMH(抗ミュラー管ホルモン)

    風疹抗体検査

    抗精子抗体検査

    麻疹抗体検査

    フーナー検査

    成人以後の風疹ワクチン接種

    子宮卵管造影検査

    成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種

    精液検査

    クラミジア抗体検査(血液)

    B型肝炎

    クラミジア抗原検査(おりもの)

    C型肝炎

    TSH(甲状腺刺激ホルモン)

    梅毒

    ホルモン検査 生理中

    HIV

    ホルモン検査 高温期

    ※必須 治療を行った病院

    他院の治療歴 

    診察、治療について
    ご本人の希望はありますか?

    夫(パートナー)は不妊治療について
    どのようにお考えですか?

    ※必須 受診・治療について不安はありますか?

    夫(パートナー)についてお答えください

    ※必須 現在の健康状態

    ※必須 常用薬

    ※必須 今までに病気にかかったことが
    ありますか?

    ※ 精巣疾患・甲状腺疾患・放射線治療・鼠径ヘルニア・おたふく・外陰部の外傷を含む

    • ※ 半角数字
      歳 

    ※必須 アレルギー、嗜好品など

    • 薬品アレルギー 

    • 食物アレルギー 

    • その他のアレルギー 

    • 喘息 

    • 喫煙  1日

    • 飲酒 

    ※必須 生活習慣について

    • サウナや熱めのお風呂によくはいりますか? 

    • 自転車やバイクに良く乗りますか? 

    ※必須 精液検査を希望しますか?

    その他気になることやご質問があれば
    ご記入ください。