凍結保存

凍結保存

重要

患者様によって、申請方法、料金、受付期間が異なりますのでご自身でご確認の上お手続きをお願い致します。
当院の同意書に基づき、期限までに申請書の提出、延長保存料のお支払い、ご連絡が無い場合は、破棄に同意したものと判断させていただきます。
ご事情があり、期限までに手続きできない方は、必ずお電話にてお知らせいただきますようお願い致します。
尚、当院では、日本産婦人科学会会告の胚の凍結保存期間について、「女性の生殖年齢をこえないものとする」の文言に従い、最終更新を49歳迄とさせていただいております。
当院で凍結保存をしている方は、住所(メールアドレスを含む)の変更があった場合は必ず当院にお知らせください。

2023/04/01 更新

凍結胚延長保存料の保険と自費の違いについて

[保険適用となる方] ①~③すべて該当する方

  1. ① 治療計画を基に現在通院中であること。
  2. ② 保存期間(保険)が通算3年を超えていないこと。(保険での延長は2回迄です。)
  3. 保険適用条件を満たしていること。

※ 2022年3月以前に胚凍結をして、自費でお支払いしていただいた保存料は、保険に切り替えさせていただきます。(★ 2023年4月1日以降新たに作成した治療計画を基に通院される場合のみ)

[自費となる方] 以下のいずれかに該当する方。

  • 保存期間(保険)が通算3年を過ぎている。
  • 保険適用条件を満たしていない。
  • 凍結胚保存期限月に、妊娠や諸事情により治療を中断している。

申請手続きの注意事項(保険・自費共通)

  • 申請手続きには凍結に関する申請書の提出が必要です。
    ※凍結に関する申請書は(延長・破棄・自費・保険)共通でお使いいただけます。
  • 申請書は凍結胚・凍結卵子・凍結精子・凍結精巣精子と分かれています。お間違いないようご注意ください。
  • 申請書は1回の採卵ごと。精子は1回の凍結ごとに必要です。
  • 凍結精巣精子は、1回の搬入ごとに申請が必要です。
  • 申請書の署名欄は必ずご本人が直筆でご記入ください。
  • 申請書の記載に誤りや記入漏れがあった場合、手続きを完了することが出来ず再提出が必要となります。記載誤りや記入漏れには十分ご注意ください。
  • 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死去された場合には、「卵子・胚凍結保存の同意書」に記載してあるとおり、凍結胚の保存更新はできません。
  • 当院では凍結保存の最終更新手続きを妻年齢49歳迄としております。

申請方法

  来院 振込 郵送 申請受付期間
凍結胚 保険 × × (※)
自費 期限月末日まで
期限月前でも申請可
凍結卵子 自費 期限月末日まで
期限月前でも申請可
凍結精子・精巣精子 自費 期限月末日まで
期限月前でも申請可
     

(※)申請受付期間(保険)
凍結保存期限月の1日~月末(胚凍結保存管理料の算定日より、1年後の1日~月末)
例① 4月に凍結、4月に胚凍結保存管理料をお支払いされた場合。→4月1日~30日
例② 4月に凍結、5月に胚凍結保存管理料をお支払いされた場合。→5月1日~31日
受付期間より前にご来院いただいても、申請はできませんのでご注意ください。

保険で申請する方(凍結胚)

申請手続きの方法(保険)

  • ① 凍結胚に関する申請書をご用意ください。

    申請書の入手方法

    1. 受付にてお受け取り
    2. HPからダウンロードして印刷。
    3. スマートフォンからコンビニエンスストアで印刷
      (例)ネットプリント・プリントスマッシュ
  • ② 申請書の記入見本に沿ってご記入ください。
  • ③ 申請書提出とお支払い。必ず保険証をご持参ください。申請受付期間(※)に、申請書を2F窓口に提出し、お支払いください。
    延長保存料(胚凍結保存維持管理料)はこちら。
  • ④ クリニックから申請書控えと領収書をお受け取りください。

※保険の場合、治療計画の有無を確認させていただきます。場合によっては医師の診察が必要となります。

自費で申請する方(凍結胚・凍結卵子・凍結精子・凍結精巣精子)

申請手続きの方法(自費)

  • ① ご自身に該当する凍結に関する申請書をご用意ください。

    申請書の入手方法

    1. 受付にてお受け取り
    2. HPからダウンロードして印刷。
    3. スマートフォンからコンビニエンスストアで印刷
      (例)ネットプリント・プリントスマッシュ
    4. ご自身で印刷できない場合は、必要な申請書・枚数・診察券番号・氏名を書いたメモと返信用封筒(必要な切手を貼り、送付先をご記入ください。)を当院へ郵送。必要な申請書を返送します。
  • ③ クリニックに申請書を提出(2F)
  • ④ 料金のお支払い。申請書の提出・お支払い方法は、次にご紹介する3つの方法があります。
  • ⑤ クリニックから申請書控えと領収書をお受け取りください。

申請書の提出・お支払いは以下の3つの方法からお選びください。

来院 ※自費の場合

※ 受付時間:平日9:00~16:30 土曜9:00~12:30

  • ② 受付で内容を確認。

郵送(振込)※自費のみ

  • ① 凍結保存期限内(消印日有効)に下記2点を当院へ郵送してください。住所はこちら
    1. 凍結に関する申請書
    2. 返信用封筒(必要な切手を貼り送付先をご記入ください)
  • ② 凍結保存期限内に料金を振込。(期限内の破棄の申請は料金はかかりません。)振込先・料金はこちら
    1. 振込と郵送は1週間以内にお願い致します。
    2. 振込手数料は患者様負担となります。

郵送(現金書留)※自費のみ

  • ① 凍結保存期限内(消印日有効)に下記の3点を当院へ郵送してください。住所はこちら
    1. 凍結に関する申請書
    2. お支払い料金(料金はこちら
    3. 返信用封筒(必要な切手を貼り、送付先をご記入ください)
  • ② 申請書・料金を確認した後、控えと領収書を返送致します。

書類郵送先 ※自費の方・破棄の方

〒178-0063
東京都練馬区東大泉1-27-19 アラウダ大泉ビル
ウイメンズ・クリニック大泉学園 事務局宛

振込先 ※自費のみ

銀行名 きらぼし銀行 本店営業部 普通口座
口座番号 5054139
口座名義 イ)レニアカイウイメンズクリニックオオイズミガクエン リジチョウ タケタニユウジ

医療法人社団 レニア会 ウイメンズクリニック大泉学園 理事長 武谷雄二

※ 口座名義をご入力いただく場合は、イ)レニアカイから入力していただき文字数制限いっぱいになったところで入力終了としてください。

料金(税込)

凍結胚

保険(3割負担) 胚凍結保存維持管理料 10,500 / 年
自費 延長保存料 36,300 / 年

凍結卵子

自費 延長保存料 36,300 / 年

凍結精子・精巣精子

自費 延長保存料 12,100 / 年

金額の単位は円

破棄する方

期限までに破棄申請書をご提出ください。申請書の提出は、来院または郵送でも可能です。

書類郵送先

申請書

郵送の場合、申請書の控えをご自身でおとりいただき、保管してください。