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本人

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※必須 生年月日 西暦 年  月 
※必須 年齢
※必須 身長 cm
※必須 体重 kg
※必須 血液型 ※検査データがあれば持参してください。
 Rh(
※必須 職業

夫(パートナー)

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受付情報

※必須 電話番号
※必須 郵便番号 ※ハイフンなし (例:xxxxxxx)
※必須 都道府県
※必須 市区町村
※必須 番地・建物名
※必須 新患教室受講の有無
月 
IDをお持ちの方はご記入ください
アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID
きよせの森 コミュニティクリニック ID
ひまわり ウィメンズ クリニック ID

問診票

※必須 不妊期間 年  か月
※必須 受診された目的はどれですか?
(複数選択可)
  • 異常がないか検査を受けたい
  • 不妊治療を受けたい
    (タイミング療法
    人工授精体外受精)
  • 相談したい
  • セカンドオピニオン

※必須 薬物アレルギーはありますか?
  • 薬物アレルギー
    なしあり
  • 抗生剤鎮痛剤
    ヨード造影剤
    その他

※必須 食物アレルギーはありますか?
  • 食物アレルギー
    なしあり
  • アルコールナッツ類
    大豆
    その他
※必須 その他アレルギーはありますか?
  • その他アレルギー
    なしあり
  • ゴム・ラテックス花粉症
    金属
    その他
※必須 喫煙について
  • 吸わない吸う
  • 1日 本  歳から吸っている
※必須 飲酒について
  • 飲まない飲む
  • 「飲む」と答えた方 週
※必須 喘息について
  • 喘息 なしあり
  • 発症年齢
    歳 西暦 年 
  • 最終発作
    歳 西暦 年 
  • 現在治療
    なしあり
  • 使用薬剤
※必須 麻酔について
  • 麻酔を受けたこと
    なしあり
  • ※歯科の麻酔を含む
    麻酔の種類
    全身麻酔局所麻酔
  • 麻酔によるトラブル
    なしあり
※必須 常用薬剤について
  • 常用薬剤 なしあり
※必須 持病、既往歴について ※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。
持病、既往歴

なしあり

持病、既往歴 ①
  • 発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ②
  • 発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ③
  • 発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ④
  • 発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

※必須 手術歴について
手術歴

なしあり

手術歴 ①
  • 年齢・時期  歳 西暦 年 

手術歴 ②
  • 年齢・時期  歳 西暦 年 

手術歴 ③
  • 年齢・時期  歳 西暦 年 

※必須 お体で不自由なところはありますか? なしあり
※必須 家族歴について
  • 糖尿病の家族が 
    いないいる

    兄弟姉妹のうち
  • 高血圧の家族が 
    いないいる

    兄弟姉妹のうち
  • 癌の家族が 
    いないいる

    兄弟姉妹のうち
  • 重篤な遺伝病の家族が 
    いないいる

    兄弟姉妹のうち
  • その他の病気 
※必須 夫婦生活について
  • 頻度 
  • 性交痛 なしあり

夫について

  • 勃起できない
    挿入できない
    射精できない激務
    単身赴任中
    国内海外
※必須 婚姻暦について 本人

  • 初婚
    入籍年月日 西暦
  • 離婚
    離婚年月日 西暦
  • 再婚
    再婚年月日 西暦
    前夫との子 なしあり
  • 未婚
    入籍予定 なしあり
    西暦

夫(パートナー)

  • 初婚
  • 再婚
    (前妻との子 なしあり
※必須 妊娠歴について
  • 妊娠歴 

    なしあり
  • ※化学流産とは子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないごく初期の妊娠/流産のことです。
    化学流産 

    なしあり
妊娠歴 ①
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • 週数
  • 年月日 
    西暦
  • 児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ②
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • 週数
  • 年月日 
    西暦
  • 児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ③
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • 週数
  • 年月日 
    西暦
  • 児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ④
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • 週数
  • 年月日 
    西暦
  • 児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

※必須 月経について 最近3ヶ月の状況

  • 本日生理 日目
  • 最終月経
    西暦 日 ~
  • 授乳 なしあり

    断乳後 か月
  • 初経年齢
  • 月経周期
  • 持続時間 日間
  • 月経周期不順
    なしあり
  • 月経量
    普通
  • 月経痛

月経痛が重い方

  • 症状
    下腹部痛腰痛
    頭痛吐き気
  • 鎮痛剤 なしあり
  • その他症状
    不正出血異常乳汁(漏出)
    その他
※必須 不妊に関する検査
  • 検査データを
    持っていない持っている

※ 以下の検索データがあれば持参してください。

子宮頸がん検査 風疹抗体検査
麻疹抗体検査 成人以後の風疹ワクチン接種
成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種 クラミジア抗体検査(血液)
クラミジア抗原検査(おりもの) TSH(甲状腺刺激ホルモン)
ホルモン検査 生理中 ホルモン検査 高温期
AMH(抗ミュラー管ホルモン) 抗精子抗体検査
フーナー検査 子宮卵管造影検査
精液検査 B型肝炎
C型肝炎 梅毒
HIV
※必須 治療を行った病院
他院の治療歴

なしあり
治療を行った病院 ①
  • 病院名
  • 西暦 日 ~
    西暦
  • タイミング療法
  • 人工授精
  • 体外受精(採卵)
  • 胚移植
  • その他

治療を行った病院 ②
  • 病院名
  • 西暦 日 ~
    西暦
  • タイミング療法
  • 人工授精
  • 体外受精(採卵)
  • 胚移植
  • その他

診察、治療について
ご本人の希望はありますか?
夫(パートナー)は不妊治療について
どのようにお考えですか?
※必須 受診・治療について不安はありますか? とても不安少し不安
あまりない全くない
※必須 当院を何で知りましたか? 紹介(かかりつけ医・友人・家族)
看板を見て(駅構内・当ビル・その他)
口コミサイト
その他