問診票メール送信(女性)

  

本人

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※必須 生年月日 ※ 半角数字
西暦 年  月 
※必須 年齢 ※ 半角数字
生年月日から計算 
※必須 身長 ※ 半角数字
cm
※必須 体重 ※ 半角数字
kg
血液型 ※ 検査データがあれば持参してください。
 Rh(
職業

夫(パートナー)

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受付情報

※必須 電話番号 ※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)
※必須 郵便番号 ※ ハイフンなし半角数字 (例:xxxxxxx)
※必須 都道府県
※必須 市区町村
※必須 番地・建物名
※必須 メールアドレス
※必須 新患教室受講の有無 ※ 半角数字
  月 
IDをお持ちの方はご記入ください
アルテミス ウイメンズ ホスピタル ID
きよせの森 コミュニティクリニック ID
ひまわり ウィメンズ クリニック ID

問診票

※必須 不妊期間 ※ 半角数字
年  か月
※必須 受診された目的はどれですか?
(複数選択可)
※ 受診目的を必ず1つ以上選択してください。

  • 異常がないか検査を受けたい
  • 不妊治療を受けたい
    (タイミング療法
    人工授精体外受精)
  • 相談したい
  • セカンドオピニオン

※必須 薬物アレルギーはありますか?
  • 薬物アレルギー 
  • 抗生剤鎮痛剤
    ヨード造影剤
    その他

※必須 食物アレルギーはありますか?
  • 食物アレルギー 
  • アルコールナッツ類
    大豆
    その他
※必須 その他アレルギーはありますか?
  • その他アレルギー 
  • ゴム・ラテックス花粉症
    金属
    その他
※必須 喫煙について
喫煙 
※ 半角数字
1日 本  歳から吸っている
※必須 飲酒について
飲酒 
※ 半角数字
「飲む」と答えた方 週
※必須 喘息について
喘息 
  • ※ 半角数字
    発症年齢
    歳 西暦 年 
  • ※ 半角数字
    最終発作
    歳 西暦 年 
  • 現在治療
    なしあり
  • 使用薬剤
※必須 麻酔について
麻酔を受けたこと 
※ 歯科の麻酔を含む

  • 麻酔の種類
    全身麻酔局所麻酔
  • 麻酔によるトラブル
    なしあり
※必須 常用薬剤について
  • 常用薬剤 
※必須 持病、既往歴について
※ 子宮・卵巣等の婦人科疾患だけでなく、クラミジア感染・高血圧・糖尿病・甲状腺機能異常・自己免疫疾患・遺伝病等の持病もご記入ください。
持病、既往歴 

持病、既往歴 ①
  • ※ 半角数字
    発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ②
  • ※ 半角数字
    発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ③
  • ※ 半角数字
    発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

持病、既往歴 ④
  • ※ 半角数字
    発病年齢・時期 
    歳 西暦 年 
  • 治療経過 
    治療済治療中未治療

※必須 手術歴について
手術歴 

手術歴 ①
  • ※ 半角数字
    年齢・時期  歳 西暦 年 

手術歴 ②
  • ※ 半角数字
    年齢・時期  歳 西暦 年 

手術歴 ③
  • ※ 半角数字
    年齢・時期  歳 西暦 年 

※必須 お体で不自由なところはありますか? お体で不自由なところ 
※必須 家族歴について
  • 夫の健康状態 
     
  • 糖尿病の家族が 


    兄弟姉妹
  • 高血圧の家族が 


    兄弟姉妹
  • 癌の家族が 


    兄弟姉妹
  • 重篤な遺伝病の家族が 


    兄弟姉妹
  • その他の病気 
※必須 夫婦生活について
  • ※ 半角数字
    頻度  
  • 性交痛 なしあり

夫について

  • 勃起できない
    挿入できない
    射精できない激務
    単身赴任中
※必須 婚姻歴について
本人
婚姻歴 
※ 半角数字
入籍年月日 西暦
※ 半角数字
離婚年月日 西暦
再婚年月日 西暦
前夫との子 なしあり
※ 半角数字
入籍予定 なしあり
西暦
夫(パートナー)
婚姻歴 
前妻との子 なしあり
※必須 妊娠歴について
  • 妊娠歴 
  • ※ 化学流産とは子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないごく初期の妊娠/流産のことです。
    化学流産 

    なしあり
妊娠歴 ①
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • ※ 半角数字
    週数
  • ※ 半角数字
    年月日 
    西暦
  • ※ 半角数字
    児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ②
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • ※ 半角数字
    週数
  • ※ 半角数字
    年月日 
    西暦
  • ※ 半角数字
    児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ③
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • ※ 半角数字
    週数
  • ※ 半角数字
    年月日 
    西暦
  • ※ 半角数字
    児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

妊娠歴 ④
  • 妊娠方法 
    自然タイミング療法
    人工授精体外受精
  • 妊娠経過 
    経腟分娩帝王切開
    流産異所性妊娠
    中絶
  • ※ 半角数字
    週数
  • ※ 半角数字
    年月日 
    西暦
  • ※ 半角数字
    児の性別/出生体重
    g
  • 妊娠中や分娩時の異常
  • 病院名

※必須 月経について 最近3ヶ月の状況

  • ※ 半角数字
    最終月経
    西暦 日 ~
  • ※ 半角数字
    授乳 なしあり

    断乳後 か月
  • ※ 半角数字
    初経年齢
  • ※ 半角数字
    月経周期
  • ※ 半角数字
    持続期間
  • 月経周期不順
    なしあり
  • 月経量
    普通
  • 月経痛

月経痛が重い方

  • 症状
    下腹部痛腰痛
    頭痛吐き気
  • 鎮痛剤 なしあり
  • その他症状
    不正出血異常乳汁(漏出)
    その他
不妊に関する検査 ※ 以下の検査データをお持ちの場合は初診の際にご持参ください。

子宮頸がん検査 AMH(抗ミュラー管ホルモン)
風疹抗体検査 抗精子抗体検査
麻疹抗体検査 フーナー検査
成人以後の風疹ワクチン接種 子宮卵管造影検査
成人以後のMR麻疹風疹ワクチン接種 精液検査
クラミジア抗体検査(血液) B型肝炎
クラミジア抗原検査(おりもの) C型肝炎
TSH(甲状腺刺激ホルモン) 梅毒
ホルモン検査 生理中 HIV
ホルモン検査 高温期
※必須 治療を行った病院
他院の治療歴 
治療を行った病院 ①
  • 病院名
  • ※ 半角数字
    西暦 月 ~
    西暦
  • ※ 半角数字
    タイミング療法
  • ※ 半角数字
    人工授精
  • ※ 半角数字
    体外受精(採卵)
  • ※ 半角数字
    胚移植
  • その他

治療を行った病院 ②
  • 病院名
  • ※ 半角数字
    西暦 月 ~
    西暦
  • ※ 半角数字
    タイミング療法
  • ※ 半角数字
    人工授精
  • ※ 半角数字
    体外受精(採卵)
  • ※ 半角数字
    胚移植
  • その他

診察、治療について
ご本人の希望はありますか?
夫(パートナー)は不妊治療について
どのようにお考えですか?
※必須 受診・治療について不安はありますか?